เปิดเส้นทาง ‘บัตรทอง’ ขุมทรัพย์ที่พึ่งคนจน

เปิดเส้นทาง ‘บัตรทอง’ ขุมทรัพย์ที่พึ่งคนจน ‘สปสช.’ ถึงวันสั่นคลอน การเมือง-ผลประโยชน์จ่องาบงบแสนล้าน

เปิดเส้นทาง ‘บัตรทอง’แหล่งเงินก้อนใหญ่ ที่พึ่งของคนจนเกือบ 10ปี ที่กำลังถึงจุดสั่นคลอน เมื่อกลายเป็นที่หมายปองของกลุ่มผลประโยชน์รอบด้าน ทั้งนักการเมือง กลุ่มแพทย์ บริษัทยา ที่สำคัญกระทรวงสาธารณสุข ผู้เคยถือเงินก้อนโต แต่กลับต้องถ่านโอนมาอยู่ในมือ สปสช.กว่าแสนล้าน

โดย กฤษฎา ศุภวรรธนะกุล ศูนย์ข่าว TCIJ
การงัดข้อกันระหว่างกลุ่มแพทย์ โดยมีแพทยสภา ซึ่งมีกลุ่มแพทย์โรงพยาบาลเอกชนและบริษัทยาหนุนหลัง กับกลุ่มเอ็นจีโอ แพทย์ชนบท และเครือข่ายผู้ป่วย ที่ฝ่ายหลังกล่าวหาฝ่ายแรกว่าพยายามล้มระบบหลักประกันสุขภาพ หรือที่รู้จักติดปากในชื่อ “บัตรทอง” หรือ 30 บาทรักษาทุกโรค (แม้ว่าปัจจุบันไม่ต้องจ่าย 30 บาทแล้ว) กำลังเป็นสมรภูมิอันดุเดือดที่มีประชาชนกว่า 47 ล้านคนในระบบหลักประกันสุขภาพเป็นตัวประกัน
น.พ.เกรียงศักดิ์ วัชรนุกูลเกียรติ จากกลุ่มแพทย์ชนบท ออกมาแฉบันได 4 ขั้น ล้มระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งเริ่มต้นมาประมาณ 3 ปีแล้ว ว่า
ขั้นที่ 1 ฝ่ายการเมืองเปิดทางให้กลุ่มแพทย์ที่ไม่เห็นด้วยกับระบบหลักประกัน รวมถึงนายทุนพรรคการเมือง เข้าไปนั่งเป็นกรรมการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เพื่อจัดคนของตัวเองเข้าสู่อนุกรรมการการเงินการคลังและอนุกรรมการชุดต่างๆ รวมทั้งปรับนโยบายหลักประกันสุขภาพที่เดิมยึดประชาชนเป็นศูนย์กลาง เป็นเป็นยึดหน่วยบริการเป็นหลัก
ขั้นที่ 2 เปลี่ยนเลขาธิการ สปสช. เป็นตัวแทนของฝ่ายการเมือง เพื่อยึดครอง สปสช. และลดบทบาทการปฏิรูปและตรวจสอบระบบบริการ
ขั้นที่ 3 ของบประมาณเหมาจ่ายรายหัวเพิ่ม ในอัตราเดียวกับประกันสังคมที่มีการเพิ่มสิทธิประโยชน์ครั้งใหญ่และอัตรา เดียวกับที่สวัสดิการข้าราชการได้รับ เพื่อสร้างเงื่อนไขภาระงบประมาณให้รัฐบาล
และขั้นที่ 4 สร้างกระแสสังคมให้ยุบเลิกหรือแก้ไขสาระสำคัญของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ซึ่งเท่ากับสิ้นสุดยุคปฏิรูประบบสุขภาพที่ น.พ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์  พ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร อดีตนายกรัฐมนตรี และภาคประชาชน ร่วมกันสร้างขึ้นเมื่อ 10 ปีก่อน

น.พ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ผู้ผลักดันให้เกิดสปสช.และเป็นเลขาธิการคนแรก
ด้าน สุภัทรา นาคะผิว ผู้อำนวยการศูนย์คุ้มครองสิทธิด้านเอดส์ หนึ่งในเครือข่ายของกลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพที่มี จอน อึ๊งภากรณ์ เป็นประธาน ก็เปิดการ์ดชกว่า กลุ่มที่พยายามล้มระบบหลักประกันสุขภาพ เพราะเสียผลประโยชน์มีด้วยกัน 7 กลุ่มคือ สมาคมผู้วิจัยและผลิตเภสัชภัณฑ์ (พรีม่า), สมาคมโรงพยาบาลเอกชน, ชมรมโรงพยาบาลเพื่อการพัฒนาระบบบริการประกันสังคม, สหพันธ์ผู้ปฏิบัติงานด้านการแพทย์และการสาธารณสุขประเทศไทย (สผพท.), คนบางกลุ่มในแพทยสภา, กระทรวงสาธารณสุข และฝ่ายการเมือง เป็นเหตุให้ พ.ญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา ประธาน สผพท. เรียกหาหลักฐานยืนยันสิ่งที่กลุ่มคนรักหลักประกันฯ กล่าวหา และขู่ว่าจะแจ้งความดำเนินคดีกับกลุ่มนี้
 เชื่อว่างานนี้จะเป็นมหากาพย์ยืดเยื้อ เมื่อต่างฝ่ายต่างมีทัพหลวงที่ไม่ยิ่งหย่อนไปกว่ากัน และยังมีทัพหลังคอยหนุนเนื่อง
ถ้าประเด็นที่ น.พ.เกรียงศักดิ์ และกลุ่มคนรักหลักประกันฯ กล่าวถึงเป็นความจริง คำถามในใจประชาชนคงหนีไม่พ้นว่า ทำไมจึงต้องล้ม สปสช. ซึ่งเรื่องนี้ ศูนย์ข่าว TCIJ จะทยอยนำเสนอต่อไป แต่การจะทำความเข้าใจเรื่องราวในปัจจุบัน เลี่ยงไม่ได้ที่ต้องเข้าใจรากฐานที่มาของระบบหลักประกันสุขภาพ ซึ่งจะช่วยให้เห็นเงื่อนงำบางประการชัดเจนขึ้น
‘หมอหงวน’ต้นแบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
ก่อนมีระบบหลักประกันสุขภาพในปี 2545 งบประมาณด้านสาธารณสุขทั้งหมดอยู่ในการดูแลและรับผิดชอบของกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) เป็นจัดสรรงบประมาณลงสู่จังหวัดต่างๆ เมื่อผ่านการบริหารจัดการโดยนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด โดยมีสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) เป็นหน่วยงานที่ดูแลหน่วยบริการสาธารณสุขทั้งหมดทั้งโรงพยาบาลระดับต่าง ๆ และสถานีอนามัย ซึ่งต่อมาเปลี่ยนชื่อเป็นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพระดับตำบล (รพ.สต.)
ผลจากระบบส่งผลให้โรงพยาบาลเติบโตทั้งในแง่ขนาด จำนวนเตียง เครื่องมือแพทย์ และบุคลากร ขณะที่สถานีอนามัยไม่ได้รับการเหลียวแล คนในแวดวงสาธารณสุขเรียกระบบนี้ว่า ทฤษฎีไม้ไอติม หมายถึง กว่างบประมาณจะผ่านหน่วยงานต่างๆ กว่าจะถึงสถานีอนามัย เงินซึ่งเปรียบกับไอติมแท่ง ก็เหลือเพียงน้ำเชื่อมติดปลายไม้
สภาวะนี้สร้างปัญหาแก่โครงสร้างและคุณภาพการให้บริการสาธารณสุข ทำให้เกิดการกระจุกตัวของงบประมาณในโรงพยาบาล ขณะที่สถานีอนามัยซึ่งเป็นหน่วยบริการระดับปฐมภูมิ ใกล้ชิดชุมชน มีข้อมูลความเจ็บไข้ของชุมชนดีกว่า เข้าถึงผู้คนได้เร็วกว่า เป็นแหล่งความรู้ข้อมูลด้านการดูแล ป้องกัน และส่งเสริมสุขภาวะโดยไม่ต้องรอให้ป่วย แต่กลับไม่ได้รับงบประมาณเพื่อการพัฒนาอย่างเหมาะสม ซึ่งหากสถานีอนามัยสามารถทำงานได้ตรงตามหลักปรัชญาของการก่อตั้งแล้ว ภาระของโรงพยาบาลจะลดลง เมื่อสถานีอนามัยขาดแคลนงบประมาณ พันธกิจที่ควรจะบรรลุจึงไม่อาจเป็นจริง
เหล่านี้คือภาพที่ น.พ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ผู้เติบโตจากการทำงานในชนบท โดยเฉพาะในภาคอีสาน สัมผัสมาโดยตลอด จึงหาลู่ทางพัฒนางานวิชาการเพื่อตอบโจทย์ทางความคิดว่า ทำอย่างไรจะทำให้เกิดระบบการเงินการคลังแบบรวมหมู่ ที่สามารถบริหารจัดการได้อย่างมีประสิทธิภาพ และคนจนที่ป่วยจะได้รับการดูแลจากสังคม ในลักษณะ ‘เฉลี่ยทุกข์ เฉลี่ยสุข’และหน่วยบริการที่ใกล้บ้านที่สุดเป็นที่พึ่งของคนทั้งในยามป่วย และไม่ป่วยได้มากที่สุด ผ่านโครงการระดับอำเภอที่ชื่อ ขุนหาญโมเดล  โครงการระดับจังหวัดที่คนส่วนใหญ่เรียกสั้นๆ ว่า อยุธยาโปรเจ็ค ซึ่งผลลัพธ์สำคัญจากการดำเนินโครงการนี้คือ การมีบริการ ‘70 บาทรักษาทุกโรค’ซึ่งเป็นที่มาของ “30 บาทรักษาทุกโรค” และโครงการระดับประเทศที่ชื่อว่า โครงการสนับสนุนการปฏิรูประบบสาธารณสุข (Thai European Health Care Reform Project) ซึ่งได้รับทุนสนับสนุนจากสหภาพยุโรป  อันนำมาสู่การเปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญที่สุดของระบบสาธารณสุขไทย

บัตร 30 บาทรักษาทุกโรค
ดึงเงินจากกระทรวงสาธารณสุขสู่มือสปสช.
การตอบรับที่ดีของประชาชนในอยุธยาโมเดล ผลักดันให้ น.พ.สงวน ต้องการขยายผลให้ครอบคลุมทั้งประเทศ ดังที่รู้กันพอสมควรแล้ว น.พ.สงวน, น.พ.วิชัย โชควิวัฒนะ และ น.พ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ ร่วมกันนำไอเดียนี้เสนอแก่พรรคการเมืองทุกพรรค แต่ไม่มีพรรคใดตอบรับ กระทั่งวันหนึ่งสามารถนัดหมาย พ.ต.ท.ทักษิณ หัวหน้าพรรคไทยรักไทยในขณะนั้น พร้อมกับ น.พ.สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี พี่น้องจากมหิดล  เวลาเพียงสั้น ๆ ที่ได้นำเสนอได้เปลี่ยนหลายสิ่งอย่างของประเทศ เมื่อ พ.ต.ท.ทักษิณ ซื้อแนวคิดนี้มาปรับเป็นนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค ที่เปิดทางเข้าสภาให้แก่ ส.ส.พรรคไทยรักไทย เป็นแกนนำจัดตั้งรัฐบาล ถึงปี 2545  รัฐบาล พ.ต.ท.ทักษิณ ทำตามสัญญาด้วยการคลอดนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค พร้อมด้วยการสนับสนุน พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545
การเกิดขึ้นระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติโดยมี สปสช. เป็นหน่วยงานที่ถืองบประมาณ ถือเป็นการปฏิรูปการเงินการคลังด้านสาธารณสุขครั้งใหญ่  ผู้ถือเงินย่อมเท่ากับถืออำนาจ ระบบนี้ส่งผลสะเทือนต่อกระทรวงสาธารณสุขเป็นอย่างมาก และไม่เป็นที่พึงใจนักการเมือง ในช่วงสปสช.ตั้งไข่ นักการเมืองพยายามส่งคนของตนเข้ามานั่งตำแหน่งเลขาธิการ สปสช. แต่ไม่ประสบผลสำเร็จ เมื่อน.พ.สงวน เจ้าของความคิดลงชิงตำแหน่งด้วย
ค่าเหมาจ่ายรายหัวในปีแรกที่น.พ.สงวนชงขึ้นไปตกที่ประมาณ 2,000 กว่าบาท แต่ได้รับมาเพียง 1,202.40 บาทเท่านั้น ประกอบกับเป็นช่วงเริ่มต้น บุคลากรด้านสาธารณสุขยังไม่คุ้นเคยและไม่มีความพร้อม อีกทั้งเมื่อประชาชนรู้ว่าตนเองมีสิทธิ จึงแห่แหนกันไปใช้สิทธิ ระบบที่มุ่งจะสร้างหน่วยบริการระดับปฐมภูมิจึงยังไม่อาจเป็นจริง ทั้งปัญหายังสะสมขึ้นเรื่อยๆ จนทำให้โรงพยาบาลบางแห่งต้องประสบปัญหาขาดทุน อย่างไรก็ตามปัญหาโรงพยาบาลขาดทุนมักถูกหยิบยกขึ้นมาใช้โจมตีการบริหารงบ ประมาณของ สปสช.เสมอ ทว่าข้อเท็จจริงประเด็นนี้มีความซับซ้อนกว่านั้น และหากจะมีคนผิด ก็ไม่ใช่สปสช.ฝ่ายเดียว
ถึงกระนั้น งบเหมาจ่ายรายหัวก็เพิ่มขึ้นทุกปี ตั้งแต่ 1,202.40 บาทในปี 2546 ขึ้นมาเป็น 3,147.74 บาทในปี 2554 หากคูณด้วยตัวเลขกลมๆ ของประชากรที่ สปสช. ดูแลคือ 47 ล้านคน เท่ากับปี 2554 สปสช. มีเงินงบประมาณ 1.47 แสนล้านบาท อย่างไรก็ตามในงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว จะรวมเงินเดือนของบุคลากรสาธารณสุขด้วย  ซึ่งในทางปฏิบัตินั้น สำนักงบประมาณจะหักเงินส่วนนี้ไว้ประมาณ 3 หมื่นล้านบาท แล้วจึงส่งงบประมาณค่าบริการทางการแพทย์สุทธิมาให้ สปสช.อีกทอดหนึ่ง
ในยุคของน.พ.สงวนแม้จะมีความพยายามแทรกแซงจากฝ่ายการเมือง แต่ด้วยความเป็นน.พ.สงวนที่เป็นคนมั่นคงมีหลักการเหนียวแน่น ทำให้ฝ่ายการเมืองตระหนักดีว่าไม่สามารถสั่นคลอนได้ จึงเป็นเกราะกำบังที่คอยลดแรงเสียดทานให้แก่สปสช.ได้เป็นอย่างดี จวบจนน.พ.สงวนถึงแก่กรรม
เมื่อทำเพื่อชาวบ้านก็เท่ากับสร้างศัตรูรอบตัว
 แนวคิดประการหนึ่งของน.พ.สงวนคือการให้ความสำคัญแก่ภาคประชาชน ทั้งในช่วงตั้งต้นระบบหลักประกัน น.พ.สงวนในฐานะเลขาธิการต้องการเสียงสนับสนุนเพื่อขับเคลื่อนนโยบาย ทำให้มีกรรมการหลักประกันสุขภาพ เป็นกลุ่มคนที่มีแนวคิดใกล้เคียงหรือเป็นเครือข่ายของ น.พ.สงวน รวมทั้งส่วนหนึ่งยังมีภาคประชาชนเข้าไปนั่งเป็นคณะกรรมการ ซึ่งอาจนับได้ว่าเป็นครั้งแรกที่ ‘ประชาชน’สามารถมีส่วนร่วมในการกำหนดนโยบายได้จริง และคนกลุ่มนี้คือหลักค้ำยันให้น.พ.สงวน เดินหน้านโยบาย ขณะที่คณะกรรมการควบคุมคุณภาพ ซึ่งเป็นคณะกรรมการอีกชุดหนึ่งในโครงสร้างสปสช. จะเป็นตัวแทนจากภาคโรงพยาบาลเอกชนเป็นส่วนใหญ่ เพื่อสร้างความสมดุลและการตรวจสอบคุณภาพการบริการ
ระบบหลักประกันสุขภาพสร้างความไม่พึงพอใจอะไรขึ้นบ้างแก่กลุ่มต่างๆ นอกจากนักการเมืองและบุคลากรสาธารณสุขจำนวนหนึ่งที่ไม่คุ้นชินกับการเปลี่ยน แปลง
ระบบหลักประกันสุขภาพสร้างระบบบัญชียาหลักแห่งชาติ เพื่อจัดหายาที่ได้มาตรฐาน ปลอดภัย และประหยัด ขณะที่ทัศนคติของแพทย์จำนวนไม่น้อยยังรู้สึกว่า การสั่งจ่ายยาให้แก่ผู้ป่วยควรเป็นสิทธิของแพทย์ แพทย์ควรมีสิทธิเลือกยาที่คิดว่าดีที่สุด ระบบหลักประกันจึงสร้างความไม่พอใจแก่แพทย์ เนื่องจากรู้สึกว่าเป็นการลดทอนสิทธิของแพทย์ลง ผลกระทบที่ตามมาคือเปอร์เซ็นต์จากค่ายาที่โรงพยาบาลเคยได้รับจากบริษัทผลิต และจำหน่ายยาจึงลดน้อยลงตามไปด้วย

 เมื่อสปสช.เป็นผู้บริหารจัดการงบประมาณ ย่อมหมายถึงอำนาจในการต่อรองกับหน่วยบริการและบริษัทผลิตและจำหน่ายยามาก ขึ้น สามารถจัดหาการบริการสุขภาพและยาได้ในราคาที่ถูกลง ซึ่งประเด็นนี้ น.พ.พงศธร พอกเพิ่มดี นักวิชาการเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข เคยให้สัมภาษณ์กับศูนย์ข่าว TCIJไว้ (อ่านได้ใน www.tcijthai.com/investigative-story/1093)
ที่ผ่านมาต้องยอมรับว่า อิทธิพลของแพทย์ที่มีแนวคิดสาย ศ.นพ.ประเวศ วะสี มีบทบาทสูงขึ้นชัดเจนจากการถือกำเนิดขององค์กร ‘ตระกูล ส.’หลายองค์กร สปสช. ก็หาได้พ้นจากอิทธิพลนี้ เกิดข้อครหาทำนองว่า เอาแต่พวกพ้อง อนุมัติโครงการกันเอง เป็นต้น
นอกจากนี้สปสช. ยังอยู่เบื้องหลังนโยบายและกฎหมายหลายฉบับ เช่น การเพิ่มสิทธิประโยชน์แก่ผู้ป่วยโรคไตที่สร้างความไม่พอใจแก่ฟากโรงพยาบาล เอกชน การหนุนสิทธิปฏิเสธการรักษา ในมาตรา 12 พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2550 ซึ่งตัวละครหลักๆ ที่ออกมาคัดค้านคือคนเดียวกันกับที่ถูกกลุ่มคนรักหลักประกันฯ กล่าวหา การหนุนมาตรการบังคับใช้สิทธิเพื่อเพิ่มการเข้าถึงยาของผู้ป่วย แต่สร้างความไม่พอใจแก่บริษัทยาข้ามชาติ และจุดแตกหักของความขัดแย้งเกิดขึ้นเมื่อ สปสช.สนับสนุนร่าง พ.ร.บ.คุ้มครองผู้เสียหายจากการรับบริการสาธารณสุข สร้างความไม่พอใจแก่แพทยสภาและกลุ่มโรงพยาบาลเอกชนอย่างสูง เพราะเชื่อว่ากฎหมายฉบับนี้จะทำให้แพทย์ถูกฟ้องร้องเพิ่มขึ้น
การที่ตัวละครที่จ้องล้มระบบหลักประกันจากปาก สุภัทรา นาคะผิว ผู้อำนวยการศูนย์คุ้มครองสิทธิด้านเอดส์ เป็นคู่ขัดแย้งกับสปสช.จากกรณีต่างๆ ข้างต้น จะเป็นเพียงความบังเอิญหรือไม่ คงไม่มีใครตอบได้ แต่ข้อเท็จจริงประการหนึ่งคือ มีคู่กรณีที่ไม่พอใจการทำงานของ สปสช. หลากหลายกลุ่ม และอาจมีความเป็นไปได้ที่ผู้ที่ไม่พอใจการทำงานของ สปสช. ต้องการให้เกิดการเปลี่ยนแปลง
กลายเป็นที่มาของความขัดแย้งรอบใหม่ในวงการสาธารณสุขไทยที่อาจส่งผลกระทบต่อประชาชน 47 ล้านคนในไม่ช้า

 

TCIJ

ศูนย์ข้อมูลและข่าวสืบสวนเพื่อสิทธิพลเมือง